国度医保局宣布《医疗机构医疗保障定点治理暂行措施》，2月1日起施行

《医疗机构医疗保障定点治理暂行措施》已经经2020年12月24日第2次局务集会审议经由过程，现予以宣布，自2021年2月1日起施行。

作者： 国度医保局来历： 国度医保局2021-01-12 15:18:59

国度医疗保障局令

第2号

《医疗机构医疗保障定点治理暂行措施》已经经2020年12月24日第2次局务集会审议经由过程，现予以宣布，自2021年2月1日起施行。

局长：胡静林

2020年12月30日

医疗机构医疗保障定点治理暂行措施

第一章 总则

第一条 为增强以及规范医疗机构医疗保障定点治理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障泛博参保职员权益，按照《中华人平易近共以及国社会安全法》《中华人平易近共以及国基本医疗卫生与康健促成法》及《医疗机构治理条例》等法令法例，制订本措施。

第二条 医疗机构医疗保障定点治理应对峙以人平易近康健为中央，遵照保障基本、公允公道、权责了了、动态均衡的准则，增强医保邃密化治理，促成医疗机构供应侧鼎新，为参保职员提供相宜的医疗办事。

第三条 医疗保障行政部分卖力制订医疗机构定点治理政策，于定点申请、专业评估、协商构和、和谈订立、和谈执行、和谈排除等环节对于医疗保障经办机构(如下简称“经办机构”)、定点医疗机构举行监视。经办机构卖力确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签署医疗保障办事和谈(如下简称“医保和谈”)，提供经办办事，开展医保和谈治理、查核等。定点医疗机构该当遵守医疗保障法令、法例、规章及有关政策，根据划定向参保职员提供医疗办事。

第二章 定点医疗机构简直定

第四条 兼顾地域医疗保障行政部分按照公家康健需求、治理办事需要、医保基金出入、区域卫生计划、医疗机构设置计划等确定本兼顾地域定点医疗办事的资源配置。

第五条 如下取患上医疗机构执业许可证或者西医诊所存案证的医疗机构，和经部队主管部分核准无为平易近办事天资的部队医疗机构可申请医保定点：

(一)综合病院、西医病院、中中医联合病院、平易近族医病院、专科病院、痊愈病院;

(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;

(三)社区卫生办事中央(站)、中央卫生院、州里卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);

(四)自力设置的抢救中央;

(五)平和平静疗护中央、血液透析中央、照顾护士院;

(六)养老机构内设的医疗机构。

互联网病院可依托实在体医疗机构申请签署增补和谈，其提供的医疗办事所孕育发生的切合医保付出规模的相干用度，由兼顾地域经办机构与其所依托的实体医疗机构按划定举行结算。

第六条 申请医保定点的医疗机构该当同时具有如下基本前提：

(一)正式运营至少3个月;

(二)至少有1名取患上医师执业证书、村落大夫执业证书或者西医(专长)医师资历证书且第一注册地于该医疗机构的医师;

(三)重要卖力人卖力医保事情，配备专(兼)职医保治理职员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保治理部分，摆设专职事情职员;

(四)具备切合医保和谈治理要求的医保治理轨制、财政轨制、统计信息治理轨制、医疗品质保险焦点轨制等;

(五)具备切合医保和谈治理要求的病院信息体系技能以及接口尺度，实现与医保信息体系有用对于接，按要求向医保信息体系传送全数就医职员相干信息，为参保职员提供间接联网结算。设立医保药品、诊疗工程、医疗办事举措措施、医用耗材、疾病病种等根蒂根基数据库，按划定使用国度同一的医保编码;

(六)切合法令法例以及省级及以上医疗保障行政部分划定的其他前提。

第七条 医疗机构向兼顾地域经办机构提出医保定点申请，至少提供如下质料：

(一)定点医疗机构申请表;

(二)医疗机构执业许可证或者西医诊所存案证或者部队医疗机构为平易近办事许可证照复印件;

(三)与医保政策对于应的内部治理轨制以及财政轨制文本;

(四)与医保有关的医疗机构信息体系相干质料;

(五)纳入定点后使用医疗保障基金的猜测性阐发陈诉;

(六)省级医疗保障行政部分按相干划定要求提供的其他质料。

第八条 医疗机构提出定点申请，兼顾地域经办机构应即时受理。对于申请质料内容不全的，经办机构自收到质料之日起5个事情日内一次性奉告医疗机构增补。

第九条 兼顾地域经办机构应构造评估小组或者委托第三方机构，以书面、现场等情势开展评估。评估小构成员由医疗保障、医药卫生、财政治理、信息技能等专业职员组成。自受理申请质料之日起，评估时间不跨越3个月，医疗机构增补质料时间不计入评估刻日。评估内容包孕：

(一)核查医疗机构执业许可证或者西医诊所存案证或者部队医疗机构为平易近办事许可证;

(二)核查医师、护士、药学及医技等专业技能职员执业信息以及医师第一注册地信息;

(三)核查与办事功效相顺应的诊断、医治、手术、住院、药品储存及发放、查抄查验放射等根蒂根基举措措施以及仪器装备;

(四)核查与医保政策对于应的内部治理轨制以及财政轨制，卫生康健部分医疗机构评审的成果;

(五)核查与医保有关的医疗机构信息体系是否具有开展间接联网结算的前提。

评估成果分为及格以及分歧格。兼顾地域经办机构应将评估成果报同级医疗保障行政部分存案。对于在评估及格的，应将其纳入拟签署和谈医疗机构名单，并向社会公示。对于在评估分歧格的，应奉告其理由，提出整改提议。自成果奉告投递之日起，整改3个月后可再次构造评估，评估仍分歧格的，1年内不患上再次申请。

省级医疗保障行政部分可以于本措施根蒂根基上，按照现实环境，制订详细评估细则。

第十条 兼顾地域经办机构与评估及格的医疗机构协商构和，告竣一致的，两边志愿签署医保和谈。准则上，由地市级及以上的兼顾地域经办机构与医疗机构签署医保和谈并向同级医疗保障行政部分存案。医保和谈应明确两边权力、责任以及义务。签署医保和谈的两边该当严酷履行和谈商定。和谈刻日通常是1年。

第十一条 兼顾地域经办机构应向社会宣布签署医保和谈的定点医疗机构信息，包孕名称、地址等，供参保职员选择。

第十二条 医疗机构有下列景象之一的，不予受理定点申请：

(一)以医疗美容、辅助生殖、糊口照护、莳植牙等非基本医疗办事为重要执业规模的;

(二)基本医疗办事未履行医疗保障行政部分制订的医药价格政策的;

(三)未依法执行行政惩罚义务的;

(四)以搞虚作假等不合法手腕申请定点，自觉现之日起未满3年的;

(五)因背法背规被排除医保和谈未满3年或者已经满3年但未彻底执行行政惩罚法令义务的;

(六)因严峻违背医保和谈商定而被排除和谈未满1年或者已经满1年但未彻底执行背约义务的;

(七)法定代表人、重要卖力人或者现实节制人曾经因严峻背法背规致使原定点医疗机构被排除医保和谈，未满5年的;

(八)法定代表人、重要卖力人或者现实节制人被列入掉信人名单的;

(九)法令法例划定的其他不予受理的景象。

第三章 定点医疗机构运转治理

第十三条 定点医疗机构具备依法依规为参保职员提供医疗办事后得到医保结算用度，对于经办机构履约环境举行监视，对于完美医保政策提出定见提议等权力。

第十四条 定点医疗机构该当严酷履行医保和谈，合理诊疗、合理收费，严酷履行医保药品、医用耗材以及医疗办事工程等目次，优先配备使用医保目次药品，节制患者公费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不患上为非定点医疗机构提供医保结算。

经办机构不予付出的用度、定点医疗机构按医保和谈商定被扣除了的品质包管金及其付出的背约金等，定点医疗机构不患上作为医保欠费处置惩罚。

第十五条 定点医疗机构及其事情职员该当履行实名就诊以及购药治理划定，核验参保职员有用身份凭据，根据诊疗规范提供合理、须要的医药办事，向参保职员照实出具用度票据以及相干资料，不患上分化住院、挂床住院，不患上违背诊疗规范过分诊疗、过分查抄、分化处方、超量开药、反复开药，不患上反复收费、超尺度收费、分化工程收费，不患上串换药品、医用耗材、诊疗工程以及办事举措措施，不患上引诱、协助别人冒名或者者虚伪就诊、购药。

定点医疗机构该当确保医疗保障基金付出的用度切合划定的付出规模;除了急诊、急救等非凡景象外，提供医疗保障基金付出规模之外的医药办事的，该当经参保职员或者者其远亲属、监护人赞成。

第十六条 定点医疗机构该当制订响应的内部治理办法，严酷把握收支院指征。根据和谈履行医保总额预算指标，履行按工程、按病种、按疾病诊断相干分组、按床日、按人甲等付出体式格局。不患上以医保付出政策为由拒收患者。

第十七条 定点医疗机构按有关划定履行集中采购政策，优先使用集中采购中选的药品以及耗材。医保付出的药品、耗材该当按划定于医疗保障行政部分划定的平台上采购，并真实记载“进、销、存”等环境。

第十八条 定点医疗机构该当严酷履行医疗保障行政部分制订的医药价格政策。

第十九条 定点医疗机构该当到场由医疗保障行政部分或者经办机构构造的宣传以及培训。

定点医疗机构该当构造开展医疗保障基金相干轨制、政策的培训，按期查抄本单元医疗保障基金使用环境，实时改正医疗保障基金使用不规范的举动。

第二十条 定点医疗机构于显著位置吊挂同一样式的定点医疗机构标识。

第二十一条 定点医疗机构应按要求实时向兼顾地域经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包孕疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗办事工程用度结算明细，医师、护士等信息，并对于其真实性卖力。定点医疗机构该当按要求照实向兼顾地域经办机构报送药品、耗材的采购价格以及数目。

定点医疗机构应向医疗保障部分陈诉医疗保障基金使用监视治理及和谈治理所需信息，向社会公然医药用度、用度布局等信息。

第二十二条 定点医疗机构该当共同经办机构开展医保用度审核、稽核查抄、绩效查核等事情，接管医疗保障行政部分的监视查抄，并按划定提供相干质料。

第二十三条 定点医疗机构该当优化医保结算流程，为参保职员提供便捷的医疗办事，按划定举行医保用度间接结算，提供用度结算票据以及相干资料。为切合划定的参保职员提供转诊转院办事。参保职员按照有关划定可以于定点医疗机构购药或者凭处方到定点零售药店购药。

第二十四条 定点医疗机构该当做好与医保有关的信息体系保险保障事情，遵守数据保险有关轨制，掩护参保职员隐衷。定点医疗机构从头安装信息体系时，该当连结信息体系技能接口尺度与医保信息体系有用对于接，并按划定实时周全正确向医保信息体系传送医保结算以及审核所需的有关数据。

第四章 经办治理办事

第二十五条 经办机构有权把握定点医疗机构运转治理环境，从定点医疗机构得到医保用度稽察审核、绩效查核以及财政记账等所需要的信息数据等资料。定点医疗机构实施属地治理，经办机构对于属地定点医疗机构为当地以及异地参保职员提供的医疗办事负担治理办事职责。

第二十六条 经办机构该当完美定点申请、构造评估以及和谈签署、和谈执行、和谈变动息争除了等治理流程，制订经办规程，为定点医疗机谈判参保职员提供优良高效的经办办事。

第二十七条 经办机构应做好对于定点医疗机构医保政策、治理轨制、付出政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障征询、查询办事。

第二十八条 经办机构该当落实医保付出政策，增强医疗保障基金治理。

第二十九条 经办机构该当成立完美的内部节制轨制，明确对于定点医疗机构申报用度的审核、结算、拨付、稽核等岗亭义务及危害防控机制。完美庞大医保用度收入团体决议计划轨制。

第三十条 经办机构该����APP当增强医疗保障基金收入治理，经由过程智能审核、及时监控、现场查抄等体式格局实时审核医疗用度。对于定点医疗机构举行按期以及不按期稽察审核。按和谈商定实时足额向定点医疗机构拨付医保用度，准则上该当于定点医疗机构申报后30个事情日内拨付切合划定的医保用度。

第三十一条 有前提的兼顾地域经办机构可以按国度划定向定点医疗机构预支一部门医保资金，减缓其资金运转压力。于突发疫情等紧迫环境时，可以按国度划定预拨专项资金。

第三十二条 定点医疗机构背规申报用度，经审考核实的，经办机构不予付出。

第三十三条 经办机构该当依法依规付出参保职员于定点医疗机构发生的医疗用度，为参保职员提供医保政策征询。除了急诊以及急救外，参保职员于非定点医疗机构就诊发生的用度医疗保障基金不予付出。

第三十四条 经办机构向社会公然医保信息体系数据集以及接口尺度。定点医疗机构自立选择与医保对于接的有关信息体系的运转以及维护供给商。经办机构不患上以任何名义收取任何用度及指定供给商。

第三十五条 经办机构应遵守数据保险有关轨制，掩护参保职员隐衷，确保医疗保障基金保险。

第三十六条 经办机构或者其委托切合划定的第三方机构，对于定点医疗机构开展绩效查核，成立动态治理机制。查核成果与年关清理、品质包管金退还、和谈续签等挂钩。绩效查核措施由国度医疗保障部分制订，省级医疗保障部分可制订详细查核细则，经办机构卖力构造实行。

第三十七条 对于在定点医疗机构结算周期内未跨越总额节制指标的医疗用度，经办机构应按照和谈定时足额拨付。对于定点医疗机构因参保职员就诊数目年夜幅增长等造成的合理超支赐与适量赔偿。

第三十八条 经办机构发明定点医疗机构存于违背和谈商定景象的，可按和谈商定响应采纳如下处置惩罚体式格局：

(一)约谈医疗机构法定代表人、重要卖力人或者现实节制人;

(二)暂停或者不予拨付用度;

(三)不予付出或者追回已经付出的医保用度;

(四)要求定点医疗机构根据和谈商定付出背约金;

(五)中断相干义务职员或者者地点部分触及医疗保障基金使用的医疗办事;

(六)中断或者排除医保和谈。

第三十九条 经办机构违背医保和谈的，定点医疗机构有官僚求改正或者者提请医疗保障行政部分协调处置惩罚、督促整改，也能够依法申请行政复议或者者提起行政诉讼。

医疗保障行政部分发明经办机构存于违背医保和谈的，可视情节响应采纳如下处置惩罚体式格局：约谈重要卖力人、限日整改、传递攻讦，对于相干义务职员依法依规赐与处分。

医疗保障行政部分发明经办机构违背相干法令法例以及规章的，依法依规举行处置惩罚。

第五章 定点医疗机构的动态治理

第四十条 定点医疗机构的名称、法定代表人、重要卖力人或者现实节制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构范围、机构性子、等级以及种别等庞大信息变动时，应自有关部分核准之日起30个事情日内向兼顾地域经办机构提出变动申请。其他正常信息变动应实时书面奉告。

第四十一条 续签应由定点医疗机构在医保和谈期满前3个月向经办机构提出申请或者由经办机构同一构造。兼顾地域经办机构与定点医疗机构就诊保和谈续签事宜举行协商构和，两边按照医保和谈执行环境以及绩效查核环境等决议是否续签。协商一致的，可续签医保和谈;未告竣一致的，医保和谈到期后主动终止。

对于在绩效查核成果好的定点医疗机构可以采纳固定医保和谈以及年度医保和谈相联合的体式格局，固定医保和谈相对于稳定，年度医保和谈每一年按照详细环境调解，简化签约手续。

第四十二条 医保和谈中断是指经办机构与定点医疗机构暂停执行医保和谈商定，中断时期发生的医保用度不予结算。中断期竣事，未跨越医保和谈有用期的，医保和谈可继承执行;跨越医保和谈有用期的，医保和谈终止。

定点医疗机构可提出中断医保和谈申请，经经办机构赞成，可以中断医保和谈但中断时间准则上不患上跨越180日，定点医疗机构于医保和谈中断跨越180日仍未提出继承执行医保和谈申请的，准则上医保和谈主动终止。定点医疗机构有下列景象之一的，经办机构应中断医保和谈：

(一)按照一样平常查抄以及绩效查核，发明对于医疗保障基金保险以及参保职员权益可能形成庞大危害的;

(二)未按划定向经办机构及医疗保障行政部分提供有关数据或者提供数据不真正的;

(三)按照医保和谈商定该当中断医保和谈的;

(四)法令法例以及规章划定的该当中断的其他景象。

第四十三条 医保和谈排除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保和谈排除，和谈瓜葛再也不存续，和谈排除后孕育发生的医药用度，医疗保障基金再也不结算。定点医疗机构有如下景象之一的，经办机构应排除医保和谈，并向社会宣布排除医保和谈的医疗机构名单：

(一)医保和谈有用期内累计2次及以上被中断医保和谈或者中断医保和谈时期未按要求整改或者整改不到位的;

(二)以搞虚作假等不合法手腕申请取患上定点的;

(三)经医疗保障部分以及其他有关部分查实有敲诈骗保举动的;

(四)为非定点医疗机构或者处在中断医保和谈时期的医疗机构提供医保用度结算的;

(五)拒绝、阻挠或者不共同医疗保障部分开展智能审核、绩效查核、监视查抄等，情节顽劣的;

(六)被发明庞大信息发生变动但未打点庞大信息变动的;

(七)定点医疗机构破产或者歇业后未按划定向经办机构陈诉的;

(八)医疗保障行政部分或者其他有关部分于行政执法中，发明定点医疗机构存于庞大背法背规举动且可能形成医疗保障基金庞大丧失的;

(九)被吊销、刊出医疗机构执业许可证或者西医诊所存案证的;

(十)法定代表人、重要卖力人或者现实节制人不克不及执行医保和谈商定，或者有背法掉信举动的;

(十一)未依法执行医疗保障行政部分作出的行政惩罚决议的;

(十二)定点医疗机构自动提出排除医保和谈且经办机构赞成的;

(十三)按照医保和谈商定该当排除医保和谈的;

(十四)法令法例以及规章划定的该当排除的其他景象。

第四十四条 定点医疗机构哀求中断、排除医保和谈或者再也不续签医保和谈的，应提早3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不患上自动提出中断或者排除医保和谈。

医疗机构地点地的地市级及以上兼顾地域经办机构与定点医疗机构中断或者排除医保和谈，该医疗机构于其他兼顾区的医保和谈也同时中断或者排除。

第四十五条 定点医疗机构的部门职员或者科室有违背和谈治理要求的，可对于该职员或者科室中断或者终止医保结算。

第四十六条 医疗机构与兼顾地域经办机构就诊保和谈签署、执行、变动息争除了发生争议的，可以自行协商解决或者者哀求同级医疗保障行政部分协调处置惩罚，也能够依法提起行政复议或者行政诉讼。

第六章 定点医疗机构的监视

第四十七条 医疗保障行政部分对于定点申请、申请受理、专业评估、和谈订立、和谈执行息争除了等举行监视，对于经办机构的内部节制轨制设置装备摆设、医保用度的审核以及拨付等举行引导以及监视。

医疗保障行政部分依法依规经由过程实地查抄、抽查、智能监控、年夜数据阐发等体式格局对于定点医疗机构的和谈执行环境、医疗保障基金使用环境、医疗办事举动、采办触及医疗保障基金使用的第三方办事等举行监视。

第四十八条 医疗保障行政部分以及经办机构应拓宽监视路子、立异监视体式格局，经由过程满足度查询拜访、第三方评价、礼聘社会监视员等体式格局对于定点医疗机构举行社会监视，流通举报赞扬渠道，实时发明问题并举行处置惩罚。

第四十九条 经办机构发明背约举动，该当实时根据和谈处置惩罚。

经办机构作出中断相干义务职员或者者地点部分触及医疗保障基金使用的医药办事、中断息争除了医保和谈等处置惩罚时，要实时陈诉同级医疗保障行政部分。

医疗保障行政部分发明定点医疗机构存于背约景象的，该当实时责令经办机构根据医保和谈处置惩罚，经办机构该当实时根据医保和谈处置惩罚。

医疗保障行政部分依法查处背法背规举动时，以为经办机构移交相干背法线索事实不清的，可构造增补查询拜访或者要求经办机构增补质料。

第七章 附则

第五十条 职工基本医疗安全、城乡住民基本医疗安全、生养安全、医疗救助、住民年夜病安全等医疗保障定点治理事情根据本措施履行。

第五十一条 本措施中的经办机构是具备法定授权，实行医疗保障治理办事的本能机能机构，是医疗保障经办的主体。

定点医疗机构是指志愿与兼顾地域经办机构签署医保和谈，为参保职员提供医疗办事的医疗机构。

医保和谈是指由经办机构与医疗机构经协商构和而签署的，用在规范医疗办事举动和明确两边权力、责任及义务等内容的和谈。

第五十二条 国务院医疗保障行政部分建造并按期修订医保和谈范本，国度医疗保障经办机构制订经办规程并引导各地增强以及完美医保和谈治理。地市级及以上的医疗保障行政部分及经办机构于此根蒂根基上，可按照现实环境别离细化制订当地区的医保和谈范本及经办规程。医保和谈内容应与法令、法例、规章以及医疗保障政策调解变迁相一致，医疗保障行政部分调解医保和谈内容时，应征求相干定点医疗机构定见。

第五十三条 本措施由国务院医疗保障行政部分卖力注释，自2021年2月1日起施行。

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4小时前